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[Vor- und Nachname / Firmenbezeichnung]
[Straße und Hausnummer]
[PLZ Ort]
Deutschland
Telefon: [Telefonnummer]
E-Mail: [E-Mail-Adresse]
Umsatzsteuer-Identifikationsnummer gemäß § 27 a Umsatzsteuergesetz: [falls vorhanden]
Steuernummer: [falls vorhanden]
[Falls zutreffend: z. B. Berufsbezeichnung, Kammer, berufsrechtliche Regelungen und wie diese einsehbar sind.]
[Name, Anschrift — falls von oben abweichend]
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